Донорские программы

Донорство спермы при т.н. «мужском факторе» практикуется уже более ста лет. Донорство ооцитов и эмбрионов стало возможным лишь с революционным прорывом в развитии вспомогательных репродуктивных технологий в конце XX века. В настоящее время разнообразные донорские программы, порой в сочетании с суррогатным материнством позволяют стать родителями всем, кто этого пожелает. Наша клиника специализируется на лечении бесплодия с привлечением «третьих лиц» (т.н. third party reproduction) и располагает собственным банком профессиональных доноров ооцитов и доноров спермы.

Правовые аспекты

Во многих европейских государствах существуют прямые запреты или же существенные ограничения на использование донорских ооцитов, что значительно сужает возможности для эффективной терапии бесплодия. Большинство европейских «донорских» программ осуществляется в Испании, где закон это позволяет.

Россия является одной из стран, где закон защищает право каждой женщины на материнство через донорские программы вне зависимости от её супружеского статуса, а также наличия или отсутствия партнёра. В ст. 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, говорится: "Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия одинокой женщины. Сведения о проведённых искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну".

Супружеский статус при реализации репродуктивных программ при помощи ВРТ в России значения не имеет, так как при реализации своей репродуктивной программы женщина может выступить в роли единственного пациента, решив вопрос с отцовством позднее по собственному усмотрению. Единственным ограничителем является возраст - женщина должна быть совершеннолетней, т.е. не младше 18 лет и «детородного» возраста. Очевидно, что законодатель понимает под этим возраст, в котором физически можно выносить и родить ребёнка. Последние достижения ВРТ, когда матерями становятся женщины весьма преклонного возраста, делают это ограничение в России весьма условным, в отличие от ряда западных стран, где существует максимальный возраст, после достижения которого женщины уже не могут воспользоваться услугами репродуктологов.

Граждане зарубежных стран при реализации своих репродуктивных программ с участием доноров имеют те же права, что и россияне.

Доноры гамет предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не могут обладать какими либо родительскими правами или же нести родительские обязанности по отношению к будущему ребёнку. Для осуществления любой донорской программы необходимы письменные информированные согласия всех сторон, задействованных в программе. Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора на проведение индукции суперовуляции и пункции яичников. Донорство может быть анонимным, когда будущим родителям предоставляется только краткое антропометрическое и фенотипическое описание донора из банка данных клиники или же индивидуальным, когда родители приводят в клинику донора, выбранного ими самостоятельно.

Донорство ооцитов

Донорами ооцитов могут быть:

• неанонимные родственницы или знакомые женщины;
• анонимные доноры из банка данных клиники.

Требования, предъявляемые к донорам ооцитов:

Донорами ооцитов могут быть женщины:

• возраст от 20 до 35 лет;
• наличие собственного здорового ребенка;
• отсутствие выраженных фенотипических проявлений;
• соматическое здоровье.

Показания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:

• отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера и др.);
• функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшена, Х-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо и др.);
• неудачные повторные попытки ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• опухоли яичников;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Объем обследования доноров ооцитов:

• определение группы крови и резус-фактора;
• осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству (действительно 1 год);
• осмотр и заключение психиатра (однократно);
• медико-генетическое обследование - клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др. по показаниям;
• гинекологическое обследование (перед каждой попыткой индукции суперовуляции);
• общий анализ мочи (перед каждой попыткой индукции суперовуляции);
• ЭКГ (действительно 1 год);
• флюорография (действительно 1 год);
• клинический и биохимический анализы крови, а также анализ крови на свертываемость перед каждой попыткой индукции суперовуляции;
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (перед каждой попыткой индукции суперовуляции);
• обследование на инфекции: гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию (действительно 6 месяцев);
• цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Объем обследования реципиентов

Для женщины
обязательное:

• общее и специальное гинекологическое обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

• исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• биопсия эндометрия;
• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• цитологическое исследование мазков шейки матки;
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
• заключения других специалистов (по показаниям).

Для мужчин
обязательное:

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• спермограмма.

по показаниям:

• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация андролога;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).

Этапы программы донорства ооцитов:

• выбор донора ооцитов;
• синхронизация менструальных циклов пациентки и донора ооцитов;
• индукция суперовуляции донора;
• мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников;
• получение спермы;
• оплодотворение донорских ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro;
• перенос эмбрионов в полость матки пациентки;
• гормональная поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
• диагностика беременности ранних сроков;
• ведение беременности пациентки.

Выбор донора ооцитов

Клиника располагает собственной базой доноров ооцитов, уже обследованных в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ №67 и годных к участию в данной программе. У нас нет листа ожидания, мы можем приступить к реализации вашей донорской программы немедленно. Иногда в качестве доноров ооцитов используются родственники или знакомые пациентов.

Синхронизация менструальных циклов пациентки и донора ооцитов

Синхронизация циклов осуществляется для того, чтобы осуществить первую попытку переноса эмбрионов во фреш-цикле, без криоконсервации, что значительно увеличивает шансы на достижение беременности с первой попытки. В некоторых случаях рекомендуется осуществлять программу с суррогатной матерью-дублёром, когда происходит синхронизация пациентки с донором и с суррогатной матерью одновременно. Эта программа технически несколько сложнее, но она позволяет значительно увеличить шансы на достижение беременности с первой попытки.

Индукция суперовуляции

Для того, чтобы увеличить шансы на оплодотворение, донорам назначаются гормональные препараты, стимулирующие фолликулогенез. В результате приёма этих препаратов в яичниках донора развивается не одна, а несколько яйцеклеток. Для индукции (стимуляции) суперовуляции применяются только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации. Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются индивидуально врачом клиники с учётом медицинских показаний.

Стимуляция начинается, как правило, со 2-3 дня менструального цикла и длится 10-12 дней (короткий протокол) или же с 21 дня цикла (длинный протокол). При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР); гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин - чМГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, рекомбинантный ФСГ - рФСГ, рекомбинантный лютеинизирующий гормон - рЛГ, хорионический гонад отропин - ХГ); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

В ходе стимуляции осуществляется регулярный ультразвуковой и гормональный мониторинг. Эта процедура позволяет оценить ответ яичников на стимуляцию, определить количество фолликулов, темпы их роста, скорректировать в случае необходимости выбранную схему стимуляции, а также выбрать время введения ХГ - препарата, обеспечивающего окончательное созревание яйцеклеток.

Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов у донора, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), а также определяется толщина эндометрия пациентки.

Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е_2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ

Показателями завершенности индукции суперовуляции донора являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Дополнительную информацию о степени зрелости фолликулов дает определение активности стероидогенеза.

Пункция фолликулов и получение ооцитов

Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32-40 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется амбулаторно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл под общим внутривенным наркозом. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом. Пункция занимает не более 15-20 минут и не представляет опасности для здоровья донора. После пункции донор в течение 1,5-2 часов находится в специальной постоперационной палате под наблюдением медицинского персонала, после чего может ехать домой.

Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО

Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней. Сдача спермы осуществляется непосредственно в клинике в специальном помещении. Сперма может быть заморожена и схранена в криобанке клиники для использования в будущем.

Оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro

Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор, имитирующий условия, существующие в полости матки.

Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед использованием отмываются от семенной плазмы. Фракция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов отделяется от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и центрифугирование в градиенте плотности.

В случае неудовлетворительных показателей спермограммы рекомендуется осуществление ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, осуществляется при помощи специального микроманипулятора), что позволяет осуществить оплодотворение даже при наличии всего нескольких здоровых спермиев.

Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12-18 часов, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов. Эмбрионы культивируются в специальном инкубаторе в течение 2-5 суток.

Перенос эмбрионов в полость матки пациентки

Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 - 6-е сутки после оплодотворения.

В полость матки рекомендуется переносить не более 3-х эмбрионов. Врачи нашей клиники рекомендуют переносить не более двух эмбрионов хорошего качества. Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал. Это совершенно безболезненная процедура, которая выполняется амбулаторно.

В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки трансвагинально, трансабдоминально или трансуретрально. Для повышения вероятности имплантации может применяться т.н. воспомогательный хетчинг – рассечение наружней оболочки эмбриона перед переносом эмбриона в матку.

Для повышения шансов на достижение беременности рекомендуется нахождение суррогатной матери в специализированном стационаре в течение 3-5 дней с момента переноса.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов. При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2 - 4 дня (индивидуально).

Диагностика беременности ранних сроков

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

Ведение беременности

Ведение беременности после ЭКО имеет свои особенности. Наша клиника специализируется на ведении таких беременностей с момента зачатия и вплоть до родов. Вы можете заказать ведение беременности в нашей клинике по триместрам или же на весь срок беременности.

Донорство спермы

Донорская сперма может быть использована при ЭКО и искусственной инсеминации. Наша клиника допускает использование донорской спермы, полученной из других учреждений, имеющих банк донорской спермы.

Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы, после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спермы) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит. Применение замороженной/размороженной спермы позволяет обеспечить исключить возможность инфицирования заболеваниями, передающимися половым путём (ВИЧ, сифилис, гепатит и пр.), а также исключить возможность встречи донора и реципиента.

Донорами спермы могут быть:
• неанонимные родственники или знакомые мужа или знакомые жены;
• анонимные доноры из банка данных клиники.

Требования, предъявляемые к донорам спермы:
• возраст от 20 до 40 лет;
• отсутствие отклонений в нормальных органометрических и фенотипических признаках.

Требования, предъявляемые к донорской сперме:
• объем эякулята более 1 мл;
• концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята более 80 млн;
• доля прогрессивно-подвижных форм (А+В) более 60%;
• доля морфологически-нормальных форм более 60%;
• криотолерантность.

Объем обследования доноров спермы:

• определение группы крови и резус-фактора;
• осмотр и заключение терапевта (1 раз в год);
• осмотр и заключение уролога (1 раз в год);
• осмотр и заключение психиатра (однократно);
• медико-генетическое обследование (клинико-генеалогическое исследование, кариотипирование и др. по показаниям);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• обследование на инфекции: гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию (действительно 6 месяцев).

Показания для инсеминации донорской спермой

со стороны мужчины:

• мужское бесплодие;
• эякуляторно-сексуальные расстройства;
• неблагоприятный медико-генетический прогноз.

со стороны женщины:
• отсутствие полового партнера.

Противопоказания для проведения инсеминации со стороны женщины

• соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;
• пороки развития и патологии матки, при которых невозможно вынашивание беременности;
• опухоли яичника;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• острые воспалительные заболевания любой локализации.

Объём обследования женщины при использовании донорской спермы для ЭКО или инсеминации

обязательное:

• общее и специальное гинекологическое обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

• исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• биопсия эндометрия;
• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• цитологическое исследование мазков шейки матки;
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
• заключения других специалистов (по показаниям).

Донорство эмбрионов

Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после рождения ребенка остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам). Эмбрионы для донации могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора, что представляется оптимальным вариантом для пациентов.

Пациенты должны знать о том, что результативность программы с использованием оставшихся криоконсервированных эмбрионов пациентов программы ЭКО ниже, чем при использовании эмбрионов, полученных от донорских гамет. Реципиентам предоставляется фенотипический портрет доноров. Критерии отбора доноров эмбрионов для программы такие же, как при отборе доноров гамет.

Супружеская пара, решившая донировать свои эмбрионы, должна пройти обследование в соответствии с требованиями к донорам гамет.

Показания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов:

• отсутствие ооцитов;
• неблагоприятный медико-генетический прогноз;
• неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности;
• невозможность получения или использования спермы мужа в сочетании с вышеперечисленными факторами (и др. факторами).

Противопоказания для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов:

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• опухоли яичников;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Обследование реципиентов

Для женщины
обязательное:

• общее и специальное гинекологическое обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
• исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
• обследование для исключения уже развивающейся спонтанной беременности.

по показаниям:

• исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• биопсия эндометрия;
• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• цитологическое исследование мазков шейки матки;
• анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
• инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
• заключения других специалистов (по показаниям).

Криоконсервация

Криоконсервация спермы и ооцитов проводится только при наличии письменного заявления - информированного согласия пациентов. Выбор оптимального метода замораживания и размораживания спермы и ооцитов определяется клиникой самостоятельно. Если криоконсервация спермы проводится впервые, необходимо провести контрольное замораживание/размораживание спермы. Результаты контрольного исследования доводятся до сведения пациента/донора.

Криоконсервация эмбрионов

Процесс криоконсервации осуществляется с помощью программного замораживателя или витрификации. Программа криоконсервации определяется стадией развития эмбриона и видом криопротектора. Хранение замороженных эмбрионов осуществляется в криобанке клиники специальных маркированных пластиковых соломинках, помещенных в жидкий азот.

Криоконсервация биологического материала, полученного из яичка или его придатка

Биоматериал замораживается при наличии в нем сперматозоидов для последующего их использования в программе ЭКО-ИКСИ. Замораживание производится аналогично криоконсервации спермы.